Bulletin d’adhésion

Vous pouvez adhérer à notre association via le formulaire joint. En copié/collé à imprimer:

« Association HUMANIM’ONIX, siège social: 16 la Pognère, 85150 le Girouard.

Mail: humanimonix@gmail.com

Bulletin d’adhésion 2017

J’adhère à l’association : HUMANIM’ONIX
○ Adhésion de base: ☐ 12 euros
○ Adhésion de soutien:
☐ 20 euros ☐ 25 euros
☐ 30 euros ☐ 35 euros
☐ 40 euros ☐ 45 euros
○ Adhésion bienfaiteur à partir de 50 euros, montant à votre
gré: ……………… euros
○ Don libre: …………….. euros.
Nom/prénom:………………………………………………………………………
Adresse: ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Numéro de téléphone:………………………………………………………….
Mail: ………………………………………………………………………………….
__________________________________________________
Mode de règlement :
☐ Chèque ( à l’ordre de Humanim’onix)
☐ Espèce
Fait à: …………………………………………………
Le: ………………………………….
Nom, prénom et signature (suivi de « lu et approuvé »)

Association loi 1901 sous le numéro: W853004414